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At 25 French centers, doctors assigned patients aged 80 and older who had been hospitalized with non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI), the most common type of heart attack, to one of two paths. The EVAOLD trial was stopped after 587 of 1,756 planned patients had entered it: the chance of showing that selective care was no worse than routine care had become too low.
En 25 centros franceses, los médicos asignaron a pacientes de 80 años o más hospitalizados por un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI), el tipo más frecuente de infarto, a una de dos estrategias. El ensayo EVAOLD se detuvo después de que 587 de los 1.756 pacientes previstos hubieran entrado en él: la probabilidad de demostrar que el manejo selectivo no era peor que el rutinario se había vuelto demasiado baja.
The question was whether stress imaging could act as a filter. This noninvasive test briefly makes the heart work harder with a drug while doctors image it using echocardiography or single-photon emission computed tomography (SPECT). Only patients showing moderate to severe disease then received angiography. The routine strategy sent every participant directly to angiography, which uses contrast dye injected through a catheter to visualize coronary blood flow and allows blocked arteries to be reopened when needed.
La pregunta era si las pruebas de imagen de estrés podían actuar como filtro. Esta prueba no invasiva hace que el corazón trabaje brevemente con mayor intensidad mediante un fármaco mientras los médicos lo observan con ecocardiografía o tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Solo los pacientes que mostraban una enfermedad moderada o grave recibían después una angiografía. La estrategia rutinaria enviaba directamente a angiografía a todos los participantes. Esta técnica utiliza un medio de contraste inyectado mediante un catéter para visualizar el flujo sanguíneo coronario y permite reabrir las arterias obstruidas cuando es necesario.
The main outcome combined death from any cause, nonfatal myocardial infarction and nonfatal stroke at one year. It occurred in 24.1% of patients assigned to selective management, compared with 20.7% assigned to routine invasive management. The hazard ratio was 1.22, with a 95% confidence interval of 0.86 to 1.72 and p=0.27. Because the trial was designed to test whether selective care was not meaningfully worse, the result did not establish that standard angiography was superior; it showed that selective care had not demonstrated noninferiority.
El resultado principal combinaba la muerte por cualquier causa, el infarto de miocardio no mortal y el accidente cerebrovascular no mortal al año. Se produjo en el 24,1 % de los pacientes asignados al manejo selectivo, frente al 20,7 % de los asignados al manejo invasivo rutinario. La razón de riesgos fue de 1,22, con un intervalo de confianza del 95 % de 0,86 a 1,72 y p=0,27. Como el ensayo se diseñó para comprobar si el manejo selectivo no era significativamente peor, el resultado no estableció que la angiografía estándar fuera superior; mostró que el manejo selectivo no había demostrado su no inferioridad.
So what changes in practice? For clinicians treating older NSTEMI patients, the trial argues against replacing routine angiography with stress testing as the default route. Selective care did reduce angiography and related complications, but it did not demonstrate noninferiority for major cardiovascular events—and the researchers found the strategy challenging to put into practice in this population.
¿Qué cambia entonces en la práctica? Para los médicos que tratan a pacientes mayores con NSTEMI, el ensayo desaconseja sustituir la angiografía rutinaria por las pruebas de esfuerzo como vía predeterminada. El manejo selectivo sí redujo las angiografías y las complicaciones relacionadas, pero no demostró su no inferioridad en cuanto a eventos cardiovasculares graves, y los investigadores comprobaron que la estrategia era difícil de aplicar en esta población.
Professor Gilles Barone-Rochette of University Hospital of Grenoble, La Tronche, France, said the findings must be read alongside the early termination and lower-than-anticipated event rates. EVAOLD therefore offers a clear boundary rather than a final measure of every patient’s risk: stress imaging may spare procedures, but this trial did not demonstrate noninferiority to routine invasive management.
El profesor Gilles Barone-Rochette, del Hospital Universitario de Grenoble, en La Tronche (Francia), afirmó que los resultados deben leerse junto con la interrupción temprana y las tasas de eventos inferiores a las previstas. Por tanto, EVAOLD establece un límite claro más que una medida definitiva del riesgo de cada paciente: las pruebas de imagen de estrés pueden evitar procedimientos, pero este ensayo no demostró su no inferioridad frente al manejo invasivo rutinario.