EVAOLD: el manejo selectivo no demuestra no inferioridad en NSTEMI

En 25 centros franceses, los médicos asignaron a pacientes de 80 años o más hospitalizados por un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI), el tipo más frecuente de infarto, a una de dos estrategias. El ensayo EVAOLD se detuvo después de que 587 de los 1.756 pacientes previstos hubieran entrado en él: la probabilidad de demostrar que el manejo selectivo no era peor que el rutinario se había vuelto demasiado baja.

La pregunta era si las pruebas de imagen de estrés podían actuar como filtro. Esta prueba no invasiva hace que el corazón trabaje brevemente con mayor intensidad mediante un fármaco mientras los médicos lo observan con ecocardiografía o tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Solo los pacientes que mostraban una enfermedad moderada o grave recibían después una angiografía. La estrategia rutinaria enviaba directamente a angiografía a todos los participantes. Esta técnica utiliza un medio de contraste inyectado mediante un catéter para visualizar el flujo sanguíneo coronario y permite reabrir las arterias obstruidas cuando es necesario.

El resultado principal combinaba la muerte por cualquier causa, el infarto de miocardio no mortal y el accidente cerebrovascular no mortal al año. Se produjo en el 24,1 % de los pacientes asignados al manejo selectivo, frente al 20,7 % de los asignados al manejo invasivo rutinario. La razón de riesgos fue de 1,22, con un intervalo de confianza del 95 % de 0,86 a 1,72 y p=0,27. Como el ensayo se diseñó para comprobar si el manejo selectivo no era significativamente peor, el resultado no estableció que la angiografía estándar fuera superior; mostró que el manejo selectivo no había demostrado su no inferioridad.

¿Qué cambia entonces en la práctica? Para los médicos que tratan a pacientes mayores con NSTEMI, el ensayo desaconseja sustituir la angiografía rutinaria por las pruebas de esfuerzo como vía predeterminada. El manejo selectivo sí redujo las angiografías y las complicaciones relacionadas, pero no demostró su no inferioridad en cuanto a eventos cardiovasculares graves, y los investigadores comprobaron que la estrategia era difícil de aplicar en esta población.

El profesor Gilles Barone-Rochette, del Hospital Universitario de Grenoble, en La Tronche (Francia), afirmó que los resultados deben leerse junto con la interrupción temprana y las tasas de eventos inferiores a las previstas. Por tanto, EVAOLD establece un límite claro más que una medida definitiva del riesgo de cada paciente: las pruebas de imagen de estrés pueden evitar procedimientos, pero este ensayo no demostró su no inferioridad frente al manejo invasivo rutinario.