EVAOLD : pas de non-infériorité de la stratégie sélective chez les seniors

Dans 25 centres français, des médecins ont orienté des patients âgés de 80 ans ou plus hospitalisés pour un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI), la forme la plus courante d’infarctus, vers l’une de deux stratégies. L’essai EVAOLD a été interrompu après l’inclusion de 587 des 1 756 patients prévus : la probabilité de démontrer que la prise en charge sélective n’était pas moins efficace que la prise en charge systématique était devenue trop faible.

La question était de savoir si l’imagerie de stress pouvait servir de filtre. Ce test non invasif sollicite brièvement davantage le cœur à l’aide d’un médicament, tandis que les médecins l’observent par échocardiographie ou par tomographie d’émission monophotonique (SPECT). Seuls les patients présentant une maladie modérée à sévère bénéficiaient ensuite d’une angiographie. La stratégie systématique envoyait directement tous les participants en angiographie, une technique qui utilise un produit de contraste injecté par un cathéter pour visualiser le flux sanguin coronaire et permet de rouvrir les artères obstruées lorsque cela est nécessaire.

Le critère principal associait, à un an, les décès toutes causes confondues, les infarctus du myocarde non fatals et les accidents vasculaires cérébraux non fatals. Il a été observé chez 24,1 % des patients affectés à la prise en charge sélective, contre 20,7 % de ceux affectés à la prise en charge invasive systématique. Le rapport de risques était de 1,22, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,86 à 1,72 et une valeur de p = 0,27. L’essai ayant été conçu pour déterminer si la prise en charge sélective n’était pas significativement moins efficace, ce résultat n’a pas établi que l’angiographie systématique était supérieure ; il a montré que la non-infériorité de la prise en charge sélective n’était pas démontrée.

Qu’est-ce que cela change en pratique ? Pour les cliniciens prenant en charge des patients âgés atteints de NSTEMI, l’essai ne plaide pas en faveur du remplacement de l’angiographie systématique par l’imagerie de stress comme stratégie par défaut. La prise en charge sélective a bien réduit le recours à l’angiographie et les complications associées, mais elle n’a pas démontré sa non-infériorité pour les événements cardiovasculaires majeurs — et les chercheurs ont jugé sa mise en œuvre difficile dans cette population.

Le professeur Gilles Barone-Rochette, du centre hospitalier universitaire de Grenoble, à La Tronche, en France, a déclaré que ces résultats devaient être analysés à la lumière de l’interruption précoce de l’essai et des taux d’événements inférieurs aux prévisions. EVAOLD fixe donc une limite claire plutôt qu’elle ne fournit une mesure définitive du risque de chaque patient : l’imagerie de stress peut éviter certains gestes, mais cet essai n’a pas démontré sa non-infériorité par rapport à une prise en charge invasive systématique.