EVAOLD: cuidados seletivos não demonstram não inferioridade no NSTEMI

Em 25 centros franceses, os médicos distribuíram por uma de duas abordagens os doentes com 80 ou mais anos que tinham sido hospitalizados com enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI), o tipo mais comum de ataque cardíaco. O ensaio EVAOLD foi interrompido depois de 587 dos 1 756 doentes previstos terem sido incluídos: a probabilidade de demonstrar que os cuidados seletivos não eram piores do que os cuidados de rotina tinha-se tornado demasiado baixa.

A questão era saber se a imagiologia de esforço poderia funcionar como um filtro. Este teste não invasivo faz o coração trabalhar temporariamente mais através de um medicamento, enquanto os médicos obtêm imagens por ecocardiografia ou tomografia computorizada por emissão de fotão único (SPECT). Apenas os doentes que apresentavam doença moderada a grave eram depois submetidos a angiografia. A estratégia de rotina encaminhava todos os participantes diretamente para angiografia, que utiliza um meio de contraste injetado através de um cateter para visualizar o fluxo sanguíneo coronário e permite reabrir as artérias obstruídas quando necessário.

O resultado principal combinava morte por qualquer causa, enfarte do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal ao fim de um ano. Ocorreu em 24,1 % dos doentes atribuídos à abordagem seletiva, contra 20,7 % dos atribuídos à abordagem invasiva de rotina. A razão de riscos foi de 1,22, com um intervalo de confiança de 95 % entre 0,86 e 1,72 e p=0,27. Como o ensaio foi concebido para testar se os cuidados seletivos não eram significativamente piores, o resultado não estabeleceu que a angiografia convencional fosse superior; mostrou que os cuidados seletivos não tinham demonstrado não inferioridade.

O que muda, então, na prática? Para os médicos que tratam doentes idosos com NSTEMI, o ensaio desaconselha substituir a angiografia de rotina por testes de esforço como abordagem padrão. Os cuidados seletivos reduziram a angiografia e as complicações relacionadas, mas não demonstraram não inferioridade relativamente aos eventos cardiovasculares major — e os investigadores consideraram difícil aplicar a estratégia nesta população.

O professor Gilles Barone-Rochette, do Hospital Universitário de Grenoble, em La Tronche, França, afirmou que os resultados devem ser analisados em conjunto com a interrupção precoce e as taxas de eventos inferiores às previstas. O EVAOLD estabelece, assim, um limite claro, e não uma avaliação definitiva do risco de cada doente: a imagiologia de esforço pode evitar procedimentos, mas este ensaio não demonstrou não inferioridade relativamente à abordagem invasiva de rotina.