EVAOLD: la gestione selettiva non dimostra la non inferiorità negli NSTEMI degli anziani

In 25 centri francesi, i medici hanno assegnato a uno di due percorsi pazienti di età pari o superiore a 80 anni ricoverati per infarto miocardico senza sopraslivellamento del segmento ST (NSTEMI), la forma più comune di infarto. Lo studio EVAOLD è stato interrotto dopo l’inclusione di 587 dei 1.756 pazienti previsti: la probabilità di dimostrare che la gestione selettiva non fosse peggiore di quella di routine era diventata troppo bassa.

La domanda era se l’imaging da stress potesse fungere da filtro. Questo test non invasivo fa lavorare temporaneamente il cuore più intensamente mediante un farmaco, mentre i medici lo esaminano con l’ecocardiografia o con la tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT). Solo i pazienti che mostravano una malattia da moderata a grave venivano sottoposti all’angiografia. La strategia di routine prevedeva invece l’invio diretto di ogni partecipante all’angiografia, che utilizza un mezzo di contrasto iniettato tramite catetere per visualizzare il flusso sanguigno coronarico e consente di riaprire le arterie ostruite quando necessario.

L’esito principale combinava il decesso per qualsiasi causa, l’infarto miocardico non fatale e l’ictus non fatale a un anno. Si è verificato nel 24,1% dei pazienti assegnati alla gestione selettiva, rispetto al 20,7% di quelli assegnati alla gestione invasiva di routine. Il rapporto di rischio è stato pari a 1,22, con un intervallo di confidenza del 95% da 0,86 a 1,72 e p=0,27. Poiché lo studio era stato progettato per verificare se la gestione selettiva non fosse significativamente peggiore, il risultato non ha dimostrato che l’angiografia standard fosse superiore; ha mostrato che la gestione selettiva non aveva dimostrato la non inferiorità.

Che cosa cambia, dunque, nella pratica? Per i medici che trattano pazienti anziani con NSTEMI, lo studio sconsiglia di sostituire l’angiografia di routine con i test da stress come percorso predefinito. La gestione selettiva ha ridotto il ricorso all’angiografia e le complicanze correlate, ma non ha dimostrato la non inferiorità per gli eventi cardiovascolari maggiori; inoltre, i ricercatori hanno rilevato che la strategia era difficile da applicare in questa popolazione.

Il professor Gilles Barone-Rochette dell’Ospedale universitario di Grenoble, La Tronche, Francia, ha affermato che i risultati devono essere letti alla luce dell’interruzione precoce e dei tassi di eventi inferiori alle attese. EVAOLD offre quindi un confine chiaro, più che una valutazione definitiva del rischio di ogni paziente: l’imaging da stress può evitare alcune procedure, ma questo studio non ha dimostrato la non inferiorità rispetto alla gestione invasiva di routine.