Réanimation pédiatrique : 16 % de cultures respiratoires en moins sans risque détecté

Une sonde respiratoire pénètre dans les voies respiratoires d'un enfant, et un clinicien doit déterminer si le mucus qu'elle contient est le signe d'une infection dangereuse ou de bactéries vivant simplement dans un milieu où elles sont déjà courantes. Dans une étude menée dans 15 unités américaines de soins intensifs pédiatriques, des outils d'aide à la décision ont aidé les équipes à faire ce choix de manière moins réflexe : l'utilisation des cultures respiratoires a diminué de 16 %, sans préjudice détecté dans les indicateurs mesurés.

Le test s'appelle culture d'aspirat endotrachéal, ou EAC. Il consiste à prélever du mucus dans la sonde respiratoire afin de rechercher des signes d'infection bactérienne. La difficulté tient au fait que la ventilation mécanique ne maintient pas les voies respiratoires stériles : une culture positive peut donc indiquer une colonisation inoffensive plutôt qu'une infection nécessitant des antibiotiques. Réaliser trop facilement ce test peut ainsi orienter le traitement dans la mauvaise direction.

Anna Sick-Samuels et Aaron Milstone, du Johns Hopkins Children’s Center, ont demandé aux équipes d'utiliser des algorithmes et des listes de contrôle avant de prescrire une culture. Les indications comprenaient la fièvre, les changements du soutien ventilatoire et les variations de la saturation en oxygène. L'analyse a porté sur les pratiques de 14 autres systèmes de santé américains entre 2019 et 2023, dans le prolongement de travaux antérieurs de Johns Hopkins ayant montré qu'une réduction de 40 % de l'utilisation des cultures était possible sans accroître les risques pour la sécurité.

Par rapport à la période de 24 mois précédant les recommandations, les 18 mois suivants ont vu le nombre mensuel de tests EAC passer de 7,80 à 6,55 cultures pour 100 jours de ventilation. La prescription d'antibiotiques, la durée de ventilation, la durée d'hospitalisation et les réadmissions n'ont pas connu de changement significatif. Les résultats ont été publiés dans JAMA Network Open ; ils décrivent une comparaison entre plusieurs hôpitaux et ne prouvent pas que chaque unité de soins intensifs obtiendra le même résultat.

Et concrètement ? Pour les enfants qui ont peu de chances de souffrir d'une infection respiratoire, les cliniciens pourraient éviter un test susceptible d'entraîner une prescription inutile d'antibiotiques, tout en conservant une liste de contrôle pour les cas où les symptômes évoluent. Cela pourrait réduire les tests à faible valeur et leurs coûts indirects, sans modifier les indicateurs de sécurité mesurés dans cette étude. L'approche dépend toujours du jugement clinique et de la capacité à reconnaître les signes justifiant un test.