La fermeture de l’appendice gauche profite aux patients à haut risque

Une petite poche située dans le cœur a limité les espoirs liés à l’ajout systématique de cette intervention chirurgicale. Dans l’essai LAACS-2, 1 500 patients devant subir une chirurgie programmée à cœur ouvert ont été répartis entre une fermeture de l’appendice auriculaire gauche (AAG) et les soins habituels, l’appendice restant alors ouvert. Après une durée médiane de 4,0 ans, sa fermeture n’a pas réduit significativement les AVC ou les accidents ischémiques transitoires dans l’ensemble du groupe.

L’AAG est une poche musculaire située dans l’oreillette gauche du cœur et une source fréquente de caillots sanguins chez les personnes atteintes de fibrillation atriale, un trouble du rythme cardiaque. La professeure associée Helena Dominguez, de l’hôpital universitaire de Bispebjerg à Copenhague, a dirigé ces travaux avec des collègues répartis sur quatre sites au Danemark, en Espagne et en Suède. L’étude incluait des patients sans fibrillation atriale connue ainsi que des patients ayant déjà présenté une fibrillation atriale paroxystique ou chronique ; l’âge moyen était de 67 ans et 18,5 % des participants étaient des femmes.

Le critère d’évaluation principal est survenu chez 4,28 % des patients dont l’appendice avait été fermé, contre 5,04 % de ceux ayant reçu les soins habituels. Le rapport de risques était de 0,85, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,53 à 1,37 et p = 0,517. La mortalité globale ne présentait pas non plus de différence significative. Les recommandations actuelles de l’ESC préconisent la fermeture chirurgicale de l’AAG en complément d’un traitement anticoagulant oral chez les patients atteints de fibrillation atriale qui subissent une chirurgie cardiaque, mais les données étaient moins claires pour les personnes sans antécédents connus de ce trouble du rythme.

Le signal est apparu lorsque les chercheurs ont réparti les patients selon leur niveau initial de risque d’AVC. Chez ceux dont le score CHA2DS2-VASc était supérieur à la médiane, la fermeture de l’AAG a entraîné une réduction de 56 % des AVC ou des accidents ischémiques transitoires, avec p = 0,018 ; les patients présentant un risque inférieur n’ont tiré aucun bénéfice significatif de l’intervention. Dominguez a déclaré que ce résultat ne justifiait pas la fermeture systématique de l’appendice lors de toutes les opérations cardiaques programmées, tandis qu’un effet protecteur semblait se dessiner dans le groupe présentant le risque le plus élevé. Une étude mécanistique se poursuit, et le suivi de LAACS-2 continuera, car les courbes d’événements se sont écartées au fil du temps.

Qu’est-ce qui change pour les patients ? Toute personne devant subir une chirurgie à cœur ouvert ne devrait pas automatiquement bénéficier d’une fermeture de l’AAG sur la seule base de cet essai. L’enseignement pratique est plus nuancé : les patients présentant le risque initial d’AVC le plus élevé pourraient être ceux qui ont le plus de chances d’en tirer bénéfice, tandis que le résultat global n’établit pas d’avantage clair pour tous. La conclusion reste celle d’un essai clinique, et non une règle thérapeutique universelle.