Essai tchèque : la thérapie par cathéter réduit un critère à 7 jours

Dans un laboratoire de cathétérisme en Tchéquie, la question était de savoir si un tube fin pouvait modifier les sept premiers jours suivant la formation d’un caillot pulmonaire dangereux. L’essai PRAGUE-26, dirigé par Viktor Kočka et le Dr Josef Kroupa, de l’université Charles et de l’Hôpital universitaire de Královské Vinohrady à Prague, a randomisé 558 patients dans 11 sites entre une thrombolyse dirigée par cathéter et une anticoagulation seule.

L’embolie pulmonaire survient lorsqu’un caillot obstrue les vaisseaux sanguins des poumons, réduisant la circulation sanguine et augmentant la pression exercée sur le cœur. La thrombolyse dirigée par cathéter délivre le médicament thrombolytique directement au caillot dans l’artère pulmonaire. Dans cette étude, les chercheurs ont comparé la CDT conventionnelle — sans recours aux ultrasons — au traitement standard par héparine non fractionnée intraveineuse ou héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée.

La différence est apparue dans le principal critère d’évaluation à sept jours de l’essai, qui combinait les décès toutes causes confondues, les embolies pulmonaires récidivantes et la décompensation ou le collapsus cardiorespiratoire. Ce critère est survenu chez 0,7 % des patients recevant la CDT, contre 6,8 % de ceux recevant l’anticoagulation seule, soit un risque relatif de 0,10. La réduction s’expliquait principalement par le nombre inférieur de cas de décompensation ou de collapsus cardiorespiratoire, ainsi que par une amélioration précoce de la surcharge du ventricule droit observée à l’échocardiographie.

Le bilan de sécurité était moins spectaculaire. Des saignements sont survenus chez 4,6 % des patients du groupe CDT et 5,0 % de ceux du groupe traité selon les standards dans les sept jours, sans différence apparente rapportée par les chercheurs. Mais deux hémorragies intracrâniennes ont été observées dans le groupe traité par cathéter, contre aucune dans le groupe bénéficiant du traitement standard. L’étude a également recensé quatre décès dans le groupe traité selon les standards au cours des sept jours et un décès dans le groupe CDT dans les 30 jours.

Qu’est-ce qui change en pratique ? Pour les patients atteints d’une embolie pulmonaire à risque intermédiaire-élevé, le traitement par cathéter pourrait offrir aux centres de soins tertiaires une intervention complémentaire à l’anticoagulation, en particulier lorsque la surcharge cardiaque précoce et le collapsus sont les principales préoccupations. Les résultats montrent que cette approche peut être mise en œuvre dans un réseau national de centres spécialisés, mais ils proviennent d’une seule étude randomisée ; les futures recommandations de l’European Society of Cardiology, attendues l’an prochain, contribueront à déterminer dans quelle mesure ces résultats orienteront la prise en charge.