Le prasugrel égale le ticagrélor, avec moins de saignements

Une décision thérapeutique est généralement prise au chevet d’un patient, un malade à la fois. En Suède, sept régions de santé ont modifié cette décision à l’échelle de populations entières : elles ont remplacé à des moments assignés aléatoirement leur médicament par défaut après la pose d’un stent coronaire, passant du ticagrélor au prasugrel. L’essai qui en a résulté a inclus 17 095 adultes atteints de syndromes coronariens aigus, et son premier résultat est clair : après un an, le prasugrel offrait une protection similaire contre les événements cardiovasculaires majeurs, avec moins de saignements majeurs.

Le critère d’évaluation regroupait les décès toutes causes confondues, les infarctus du myocarde et les AVC. Il a été observé chez 11,1 % des patients relevant de la stratégie fondée sur le prasugrel, contre 11,8 % avec celle fondée sur le ticagrélor, une différence qui n’était pas statistiquement concluante. Les différents éléments de ce critère ne différaient pas non plus. En revanche, les saignements majeurs sont survenus chez 4,2 % des patients avec le prasugrel, contre 4,4 % avec le ticagrélor ; l’essai a rapporté cette différence comme statistiquement significative.

Le plan de l’étude est important. Plutôt que d’attribuer un traitement à chaque patient individuellement, SWITCH SWEDEHEART a randomisé des régions et utilisé le registre SWEDEHEART déjà établi. Cela a permis d’inclure des groupes souvent écartés des essais classiques, notamment les patients âgés, les personnes ayant déjà été victimes d’un AVC et celles présentant une indication d’anticoagulation orale. Le prasugrel était recommandé à raison de 10 mg une fois par jour, avec une dose réduite à 5 mg pour les patients âgés de 75 ans ou plus ou pesant moins de 60 kg ; le ticagrélor était recommandé à raison de 90 mg deux fois par jour.

Concrètement, qu’est-ce que cela change ? Pour les hôpitaux qui prennent en charge une population large après une ICP, le prasugrel dispose désormais de données randomisées fondées sur un registre, étayant une protection cardiovasculaire comparable à un an et un taux moindre de saignements majeurs qu’une stratégie fondée sur le ticagrélor. Cela pourrait influencer les prescriptions par défaut des médecins et réduire l’incertitude pour les patients, tandis que les systèmes de santé pourront aussi prendre en compte le coût inférieur cité par les chercheurs. Les recommandations 2023 de la Société européenne de cardiologie placent déjà le prasugrel avant le ticagrélor parmi les options à envisager pour ce groupe.

Les limites font partie intégrante du résultat. Il s’agissait d’une comparaison au niveau des stratégies thérapeutiques, et non d’une randomisation directe de chaque patient ; de plus, la différence absolue de saignements était modeste. Les résultats ont été présentés au Congrès de l’ESC 2026 et publiés dans le New England Journal of Medicine ; l’essai montre ce qui s’est produit avec des stratégies thérapeutiques régionales dans les soins courants, et non que tous les patients devraient recevoir le même médicament.